【案例学习】中煤能源新疆煤电化有限公司“6•14”一般触电事故

来源： 时间：2025-11-12 16:13

（一）事故简述

2024年6月14日16时19分，位于新疆昌吉州准东经济技术开发区的中煤能源新疆煤电化有限公司（以下简称“中煤电厂”）3号炉电除尘B侧(乙侧)二室三电场阴极振打装置减速机更换作业(以下简称减速机更换作业)时发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失165万余元。

（二）事故经过

2024年6月13日9时许，中煤电厂缺陷系统反馈3号炉电除尘B侧(乙侧)二室三电场阴极振打装置减速机存在缺陷。10时35分许，郑州姚孟电力工程有限公司（以下简称“郑州姚孟”）项目部根据缺陷反馈，办理了电机卡涩检查作业票；12时20分许，郑州姚孟项目部作业负责人魏××带领作业人员陈××开展阴极振打装置减速机卡涩检查，经检查，减速机一级减速装置输入部分存在故障；15时20分许，魏××带领普工呼××等人到现场开展减速机电机、输入轴等备件拆除，并开展减速机其他部位卡涩检查。

6月14日9时30分许，魏××到中煤电厂库房领取配件，用于减速机维修。因无合适的减速机单独备件，郑州姚孟项目部副书记、副经理徐×同意魏××整体更换减速机，但未重新开具减速机更换作业票；10时15分许，经中煤电厂设备维护部副主任牛×批准，魏××领取一套新的减速机整机备件；11时30分许，魏××等人到现场开展减速机更换作业的准备工作，魏××等人在拆除减速机时，将绝缘瓷轴一起拆除并带回项目部；15时30分许，魏××带领普工刘××、赵××、呼××前往事故发生位置开展减速机更换的准备工作；16时许，魏××、赵××、呼××一起将大梁加热保温柜两道柜门打开；16时09分许，魏××安排赵××进入大梁加热保温柜对正瓷轴，赵××称保温柜内温度太高且不清楚保温柜内情况，拒绝了魏××的安排；16时19分许，魏××、刘××、赵××将组装完成的减速机和瓷轴从保温柜外部安插进保温柜。魏××安排呼××进入保温柜对正瓷轴，呼××将身体探入保温柜后触电倒地。

（三）事故原因

1.直接原因

3号炉电除尘B侧(乙侧)二室三电场及相邻电场在运行中产生高压电，呼××在该电场及相邻电场未停电的情况下，开展减速机绝缘瓷轴对正作业，将身体探入有40kV-70kV高压电的大梁加热保温柜内触电身亡，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）管理原因

1)中煤电厂未严格落实双重预防机制。中煤电厂未健全风险分级管控体系，未针对减速机更换作业全面开展风险辨识；未认真开展隐患排查治理，未及时发现并消除减速机大梁加热保温柜等较大风险设备上无安全警示标志的事故隐患。

2)中煤电厂未切实履行对承包单位统一协调管理职责。中煤电厂作为发包单位，以包代管，未督促平顶山姚孟发电有限责任公司（以下简称“平顶山姚孟”）加强对郑州姚孟项目部的管理，未督促郑州姚孟项目部及时开展减速机更换作业现场风险隐患的排查。

3)平顶山姚孟未落实安全管理责任。机构改革后，平顶山姚孟未按照安全管理协议要求对郑州姚孟项目部现场开展安全检查、指导，未派驻管理人员对郑州姚孟项目部现场进行管理，将项目“一托了之”。

4)郑州姚孟未严格管控安全风险。郑州姚孟项目部作业过程中出现需整体更换减速机等异常情况时，未及时研判安全风险并采取有效管控措施；未对检维修作业现场的风险隐患开展排查，致使“三违”行为发生。

5)郑州姚孟未落实项目部安全管理制度。郑州姚孟项目部开展减速机整体更换时，未按照项目部设备缺陷管理规定要求开具作业票；未按照《班前会管理制度》等制度要求，组织全体作业人员召开班前会进行减速机更换作业安全交底并记录。

（2）教育培训原因

郑州姚孟项目部未对工作票签发人、工作负责人和锅炉检修专业人员开展电除尘区域风险因素及防范措施的培训，员工安全意识薄弱。

中煤电厂对郑州姚孟项目部提交的工作票签发人、工作负责人等人选，未严格根据人员的工作环境和风险因素进行培训、考核。

（四）防范及整改措施

1.深挖事故原因，补齐安全管理短板。

事故有关企业均为国有企业，要提高政治站位，强化红线意识，切实履行安全生产政治责任；要深刻汲取事故教训，针对事故暴露出的安全管理短板，举一反三全面整改。

中煤电厂要强化对承包单位的统一协调、管理。要督促各承包单位落实安全生产双重预防机制，严格执行设备缺陷管理和工作票管理制度；要动态开展设备设施风险分级管控，对列入低风险等级的涉电作业认真梳理，及时调整管控措施；要配齐配强安全管理力量，合理安排点检人员，通过联合检查、各部门互检等形式，防止隐患排查出现“灯下黑”的情况。

平顶山姚孟要切实履行对分包单位的管理职责。要参照对分包单位管理的方式，做好对委托项目的安全管理。要对委托项目的日常安全教育培训、安全技术交底、现场作业安全措施落实等可能层层失守的内容做好检查。

郑州姚孟要切实提升项目部现场安全管理的能力。要强化作业人员安全生产教育培训，要将现场设备设施风险防范知识融入工作票签发人、工作负责人培训，融入员工日常安全培训，提升项目部从业人员风险辨识能力。要配齐配强安全管理力量，增加现场安全管理人员和技术人员，加强检维修作业的协调管理，严管严控作业现场安全隐患，杜绝“三违”行为。

2.强化检维修作业管控，提升管理水平。

中煤电厂、平顶山姚孟和郑州姚孟一是要重新完善特殊作业管理制度，切实将检维修作业参照特殊作业进行管理，全面梳理涉高压带电场所作业目录，合理划分管控等级，制定切实有效的、可行性高的安全措施；二是对特殊作业要严格落实提前一天报备、作业前JSA分析、现场作业风险告知及安全措施确认、作业全过程视频监控等方面的管控措施；三是要合理配备检维修作业现场的安全管理人员，根据作业的实际情况合理增加具有一定安全管理能力、作业经验和责任心强的人员进行管理，保障安全措施的落实。

3.强化行业安全监管和执法检查。

准东开发区经发局要按照“三管三必须”的原则，切实履行开发区安全生产责任清单中的监管职责。一是要加强监管行业领域内的企业管理人员教育培训工作，尤其是安全生产法律法规的专项培训，强化企业管理人员安全意识；二是加强电力行业外包项目安全监管，组织开展专项指导服务工作，深入特殊作业一线现场开展巡查，对层层分包、以包代管的行为要依法依规从严处理；三是充分发挥行业监管部门的优势，指导企业科学研判各类风险，助力企业提高安全管理水，严防事故发生。