【案例学习】山西国际能源集团宏光发电有限责任公司“4•19”一般高处坠落事故

来源： 时间：2025-11-12 16:13

（一）事故简述

2024年4月19日1时50分许，位于山西省吕梁市柳林县的山西国际能源集团宏光发电有限责任公司（以下简称“宏光电厂”）发生一起高处坠落一般事故。

事故造成１人死亡，直接经济损失271.2万元。

（二）事故经过

2024年4月17日#2锅炉检修工作完成后，4月18日#2锅炉水压试验发现有2处漏点，宏光电厂设备管理部锅炉专工牛××召集镇江新华电现场负责人侯××和吕××大现场负责人王××，要求当晚在锅炉放水完毕后进行漏点处理。

接到任务后侯××安排组长聂×带领铁工刘××、李××到炉内处理漏点，设备检修项目现场监护员李×在炉门口负责监护，王××负责操作炉内检修平台。

4月19日1时25分,李×电话通知王××要准备处理漏点要使用炉内检修平台。

1时30分许，聂×、李××、刘××三人到达#2锅炉炉内1号检修平台(七层)开始做准备工作。1时50分许，在操作人员王××未到达现场的情况下，聂×擅自操作1号检修平台向下运行，平台运行过程中与水冷壁防磨梁发生碰撞(标高32.557米)，造成主梁3-1和副梁4连接处滑脱，副梁4一端下倾，其上部铺设的铝板部分脱落，聂×随同铝板坠落至布风板风帽处(标高10.00米，坠落高度约22米)，李××被安全带悬吊在平台下，刘××因安全带挂在主梁钢丝绳上，且站位处的平台保持正常，故未发生意外。

（三）事故原因

1.直接原因

（1）镇江新华电作业人员聂×擅自操作锅炉炉膛检修平台,平台与防磨梁发生碰撞，造成平台部分梁及部分铝板脱落，导致站立在此处平台上的作业人员聂华高处坠落。

（2）镇江新华电作业人员聂×未严格执行《电力安全工作规程》有关规定，安全带挂钩未牢固挂在独立的安全绳或升降平台的牢固部位，致使安全带未能起到保护作用发生高处坠落。

2.间接原因

（1）宏光电厂安全生产主体责任落实不到位。对镇江新华电项目部及吕梁光大项目部安全管理不到位，对从业人员的违章行为监督管理不严不细;对安排夜间在炉膛内作业，涉及安全风险较大的炉内锅炉炉膛检修平台操作、有限空间作业、高处作业等未派专人现场监护。

（2）镇江新华电安全管理混乱。安全教育培训工作不到位，从业人员安全意识不强，作业过程中安全带使用不规范、监护人监护不到位、作业人员擅自操作起重机械等系列习惯性违章普遍。

（3）吕梁光大在锅炉炉膛检修平台搭设时下方未同步搭设辅助平台，且未按操作规程的相关要求对锅炉炉膛检修平台进行断电，给违规操作埋下隐患。

（四）防范及整改措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下建议:

1.宏光电厂要把“生命至上、安全至上”放在首位，切实履行主体责任，深刻汲取事故教训，举一反三，立即开展安全生产事故警示教育，根据职工岗位，多渠道、多形式开展有针对性的安全教育培训，坚决杜绝“三违”行为，确保类似事故不再发生。

2.宏光电厂要重新修订和完善全员安全生产责任制及操作规程，健全协调机制，厘清部门职责，加强部门之间工作衔接，常态化开展隐患排查工作，做到真排查、真整改。

3.宏光电厂要严格按照安全生产法律法规规定，发生事故后要严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》及时如实向有关部门报告，同时要加强人员准入管理，特别是要加强对外委单位管理，坚决杜绝层层转包、分包行为。

4.薛村镇人民政府和县能源局要切实履行属地管理和安全监管责任，督促企业建立健全全员安全生产责任制，保证安全投入的有效实施，严厉打击“三违”行为，加大安全检查处罚力度，有效防范和遏制生产安全事故，坚决杜绝违反规定瞒报、谎报事故情形发生。